فرم اطلاعات بیماران

نام و نام خانوادگی :

تاریخ تولد :

نوع بیماری :

تاریخ شروع بیماری :

نام پزشک :

نام مرکز درمانی :

شهر محل درمان :

در حال حاضر تحت درمان هستید ؟ :

نوع درمان یا نام داروی مصرفی تان چیست ؟ :

در چند خط به طور خلاصه شرح بیماری و درمان های انجام شده تاکنون رو بنویسید :

سوالات خود را با ذکر شماره بنویسید :

شماره تماس :

خواهشمند است "گزارش نوشتاری" در برگه "پاتولوژی" ارسال گردد :